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第八章 新一年制定健康规划之八项体检（第2页）

（一）心前区搏动

触诊法检查心尖搏动可进一步准确地证实视诊所发现的心尖搏动及其它搏动情况。心尖搏动冲击手脂的时间标志着心室收缩期的开始，因此临**常用以确定心动周围的收缩期或舒张期，以判断心音、心脏杂音及细震颤出现于心动周围的时期。

心尖部治举性冲动

心尖部抬举性冲动乃是一种徐缓、强有力的局限性心尖搏动，将手指尖端稍用力地按在心尖处，心脏收缩时，即将手指端抬起片刻，此被认为是左心室肥厚的一个特征性体征。左室肥厚无增大者，抬举性冲动见于锁骨中线内，伴有左室扩大者，则向左下移位，可见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄、主动脉瓣关闭不全。

心前区抬举性冲动（胸骨左缘抬举性冲动）

此乃在胸骨体下段及其左缘肋间隙近肋软骨处，当心脏收缩时出

现一个强有力而较持久的搏动，主要由于肥厚的右心室壁由前向右移动，搏动冲击胸壁所致，。检查方法：医生可握拳以小鱼际或直接以手指放在上述区域，心脏收缩时使手的接触部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠体征，可见于房间隔缺损。

抬举性冲动应与高动力状态的冲动相鉴别。高动力状态的冲动振幅虽大，但持续时间较短，抬举力不大，与抬举性冲动不同。可见于左向右分流的先天性心脏病右心室容量负荷过度、高度贫血、甲状腺机能亢进等。

震**（shock）

震**是用手指触知的一种短促的拍击感。舒张期震**位于胸骨左缘第二肋间者，提示主动脉瓣区第二心音亢进，位于胸骨左缘第二肋间者，则提示肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖部收缩期震**提示第一心音亢进；心尖部或其内侧舒张期震**提示舒张期奔马律、第三心音亢进或二尖瓣开放拍击音。

（二）细震颤（震颤thrill）

也称猫喘。是由于触知的一种微细的颤动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。发生原因：当血液流经一个口径狭窄的部位（瓣膜口或缺损口），至较宽广的部位时发生涡流，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动而传至胸壁所致。细震颤的强弱与血流速度、狭窄程度及两室腔间的压力差大小有关，一般血流速度越快，瓣膜狭窄程度越重，压力差越大，则细震颤越强。当狭窄极其严重，血流通过极少时，细震颤可消失。另外，胸壁越薄，则累震颤越易触及。

触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音。临**，能触及细震颤者则往往可听到杂音，如听不见杂音则应怀疑是否触及细震颤，但有杂音存在不一定都能触及细震颤，因听觉对频率较高的声波较敏感、而触觉则对频率较低者为敏感。如发生声波频率较高，超过触诊可能触及的上限时，则可能听到杂音而不能触及细震颤。

按细震颤出现的时期，可分为收缩期，舒张期及连续性三种。

（三）心包磨擦感

正常心包腔内有少量**以润滑心包的脏、壁层。当心包发生炎症时，由于纤维素的沉着，使脏、壁层心包膜均变粗糙，随着心脏的搏动而互相磨擦发生震颤，可在心前区触知即为心包磨擦感。在胸骨左缘第三、四肋间处最为明显。因该处心脏表面不受肺脏复盖而接近胸壁之故。坐位时或在深呼吸的末期更易触及。如心包膜腔内有较多的渗出时，则磨擦感可消失。

三、叩诊

叩诊的目的在于确定心脏及大血管的大小、形状及其在胸脏内的位置。心脏及大血管为不含气器官，叩诊时呈绝对浊音（实音），而心脏被肺复盖部分则叩诊呈相对浊音。因相对浊音反映心脏的实际大小和形状，所以叩诊相对浊音界较绝对浊音界有较重要的临床意义。

（一）叩诊方法

叩诊时，病人应采取仰卧或坐位，姿势要端正，以避免因体位而影响心脏叩诊的准确性。一般常用指指叩诊法，将左手中指横置于肋间，也可与肋间垂直（图8－1－3）。叩诊应依一定顺序进行。心左

界的叩诊法：一般可自下而上，自外而内。先触及心尖搏动，在心尖搏动外2～3cm处，由外向内沿肋间进行叩诊。心尖搏动不清楚者，可从左腋前线第五肋间处开始叩诊，依次按肋间上移，叩诊每一肋间的清音变浊音并作记号，直至第二肋间。连接各肋间的记号，即为心浊音界的左界。然后左侧可自上而下，或自下而上从肝浊音界的上一肋间开始自外而内，依次按肋间上移至第二肋间，叩出每个肋间由清音变浊音处，并做上记号，连接各肋间的记号，即为心浊音界的右界。再用硬尺平放于胸骨上（不能用软尺斜放或随胸壁的曲度而屈转测量），测出各肋间的浊音界距前正中线的距离，并记录之。

（二）正常心浊音界（相对浊音界）

正常人心浊音界随年龄、体型而异。一般左心界在第二肋间几乎与胸骨左缘相合，距前正中线约23；第二肋间距前正中线约3。5～4。5cm，此处相当于心腰部，如超出此范围则表示心腰部扩大；第四肋间距前正中线约5～6cm；第五肋间距前正中线约7～9cm，正常不超过锁骨中线（正常成人前正中线至左锁骨中线的距离为8～10cm）。

心界的组成部分

心左界起自至第二肋间处相当于肺动脉段；向左下延伸至第三肋间处，相当于左心房的心耳部；再向下一肋间则为左心室。心右界起自右第一肋间相当于上腔静脉；向下一肋间延伸除心尖部分为左心室外，余均为右心室组成，心上界相当于第三肋间下缘的水平。第一、二肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区，相当于大血管投射在胸壁上的范围。主动脉结与左心室缘之间的轻度凹陷部分称为心腰

部。

（三）心浊音界的改变及其意义

心浊音界的大小、形态、位置可受多种因素的影响而改变。除由于心脏各房室肥厚或扩大而出现不同部位的心浊音界增大外，附近脏器、组织如肺脏、纵膈、胸腔等病变也可引起心浊音界的改变。

心浊音界增大

（1）心浊音界向左下增大左心室增大时，心左浊音界常向左下增大，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型，可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血压病等。

（2）心浊音界向左增大右心室增大时，除心右浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著。

（3）心腰部浊音界向左增大左心房显著扩大时，胸骨左缝第三肋间心浊音界增大，可见于较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型（图8－1－6）。

（4）心底部浊音界增大主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。

（5）双侧心浊音界增大常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等。心包积液时，相对浊音界与绝对浊音界等同；心浊音界并随体位改变而变化。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰卧时，心底浊音区明显增宽。

心浊音界缩小或消失

心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或消失。

心浊音界位置的改变

心脏位置移位可影响心浊音界变化，原因与心尖搏动移位的原因基本相同。

心浊音界向病侧移位如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚