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第二十八章 交感性眼炎（第2页）

3。尽可能避免在同一眼反复进行内眼手术由于反复的内眼手术（如多次进行视网膜复位术）可能导致交感性眼炎的发生。所以，对无恢复视力可能性或可能性很小的内眼手术应尽可能避免重复进行，确有必要进行此种手术时，应术前和术后给予糖皮质激素治疗，必要时可联合其他免疫抑制药治疗。

所以在眼外伤时，除了已明显无视功能、眼内容物大部分流失，应在伤后2周内摘除，以防止交感性眼炎的发生外，一定要尽量挽救可能保留有用视力的眼。总之，眼外伤后行眼球摘除手术应当十分慎重，万万不可草率从事。

四、治疗用药

交感性眼炎治疗前的注意事项？

（一）治疗

治疗原则：一经诊断，及时散瞳，控制炎症，进行综合治疗。

交感性眼炎一经确定，立即按葡萄膜炎处理。采用糖皮质激素全身及局部治疗，伤后不足2周发病者，应加用广谱抗生素以防感染。

治疗开始，采用大剂量糖皮质激素治疗，如甲泼尼龙500mg或地塞米松10mg加入生理盐水500ml中静脉点滴注射，1～2次d;刺激眼与交感眼球后注射甲泼尼龙20mg或地塞米松2。5mg，每天或隔天1次，连续3～5次。同时内服环磷酰胺50mg，3次d，或环孢素A10mg（kg·d）。务使炎症在短期内获得控制。

炎症控制后，停止以上措施，改用泼尼松（prednisone）30～40mg于每晨8时前顿服。待炎症消退后仍应持续用维持量数月，切不可随便停用，或提前减少其药量。

激素治疗或不能继续应用者，可用免疫抑制剂如福可宁或环磷酰胺等。局部和全身应用抗生素及辅助治疗。

按照常规，在应用糖皮质激素时，内服氯化钾（300mgd），低盐饮食。在应用环磷酰胺、环孢素A等免疫抑制药时，当注意血象及肝、肾功能。

无论眼前段有无炎症，扩瞳药及糖皮质激素类点眼药总是需要的。尤其是前段炎症严重者，就诊之初一定要保持瞳孔充分扩大，但在以后可改用弱扩瞳药，使虹膜有弛、缩余地。此外，吲哚美辛等抑制前列腺素E活性剂，维生素C、E等羟基清除剂亦可起辅助治疗作用。

刺激眼经过早期积极治疗，视力已完全丧失者应早期摘除。若有恢复视力的可能者，仍应积极搭救双眼。

一般应随诊3年以。其间要每年随访一次。

（二）预后

交感性眼炎的自然恢复是罕见的，如治疗不及时和治疗不规范，大多数患者表现为复发性慢性葡萄膜炎。炎症每复发1次，对眼组织损害即加重1次，并且此种慢性炎症常导致并发症如并发性白内障、继发性青光眼、慢性黄斑囊样水肿等，从而影响患者的视力预后。在糖皮质激素应用之前，仅有45%的患者能够保留有用的视力。近年来，随着糖皮质激素和其他免疫抑制药的合理应用，约75%的患者视力可达0。5以上，但最重要的是及时使用有效的免疫抑制药和给予规范的治疗方案，彻底控制炎症反应，避免并发症的发生。

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五、检查化验

主要有：全面的眼科检查包括散瞳查眼底;全血细胞计数，RPR，FTA-ABS;如考虑类肉瘤，测ACE水平;胸部X线检查以排除肺结核或类肉瘤病;眼底荧光血管造影或B超检查等。

组织病理学检查：刺激眼与交感眼的病理组织检查，除刺激眼有外伤性改变外，其余完全相同，均具有肉芽肿性葡萄膜炎的特征。整个葡萄膜组织因炎症细胞浸润而增厚，尤以脉络膜为显著，厚度可达正常的2～3倍乃至5～6倍。全葡萄膜有淋巴细胞、上皮样细胞及Langerhans巨细胞浸润。脉络膜病变始于大血管层，在血管周围出现淋巴细胞浸润，逐渐形成典型结节。结节中心为上皮样细胞及巨细胞，周围为淋巴细胞，有些还能见到浆细胞，很像结核结节。但本病结节中巨细胞吞噬色素现象明显，而且不存在或极少酪样坏死。脉络膜毛细血管层因缺乏色素，所以较少受到侵犯，而在病变发展至一定程度时也难免波及，覆盖其上的视网膜色素上皮层有局限性增生，呈扁平疣状或结节状隆起，色素细胞增大成梭形，杂有上皮样细胞和巨细胞，称为Dalen-Fuchs结节。此种结节并非本病所特有，在Vogt-小柳-原田综合征中也存在。视网膜静脉周围亦有淋巴细胞、上皮样细胞浸润，即交感性血管周围炎。炎症早期，虹膜病变以后层为主，因此容易发生后粘连。以后细胞浸润加剧，组织结节状肥厚，才使表面凹凸不平。睫状体炎症先起于血管层，有时也能见到Dalen-Fuchs结节。结节是由视网膜色素上皮细胞转化、增生而成。

眼底检查在受伤眼或非手术眼出现Dalen-Fuchs结节及晚霞状眼底改变最有意义。

1。荧光素眼底血管造影检查对诊断有一定的帮助。此病的急性期最常见和最典型的表现为静脉期在视网膜色素上皮水平出现多发性强荧光点状渗漏，在后期这些强荧光点可融合成片状强荧光，在炎症严重的患者可形成类湖状改变。在疾病的慢性期或反复发作的葡萄膜炎患者，最常见的改变为造影早期出现多发性弱荧光区，后期染色，此种荧光改变的部位与临**所见的Dalen-Fuchs结节的分布相一致。另外一个常见的表现是视盘在早期可表现为荧光渗漏。在一些患者尚可发现视网膜血管荧光素渗漏、血管壁染色等改变。

吲哚青绿血管造影检查对诊断也有一定帮助。在疾病的活动期，可发现多发性弱荧光暗区，但分布不像Vogt-小柳原田病的弱荧光暗区那么规则。在复发性或慢性炎症的患者，可看到与检眼镜下所见Dalen-Fuchs结节相对应的弱荧光暗区。

2。B型超声波检查可发现脉络膜增厚，此种改变支持交感性眼炎的诊断。

六、鉴别诊断

1、对一眼有外伤史、另眼有刺激症状者，要尽力排除原发病灶。

2、排除晶体性葡萄膜炎、葡萄膜大脑炎（VKH）：它们有难以鉴别的共同点，也各有特点。

3、与白塞氏综合征（behcet病）相鉴别。

4。晶状体过敏性眼炎（phaciia）多见于白内障手术或晶状体遭受外伤囊膜破裂后，部分病例可引发另眼葡萄膜炎，与本病极易混淆。但前者在另眼发生炎症时，手术眼的炎症已完全或基本静止，而本病则相反，未受伤眼（交感眼）的炎症是在外伤眼（刺激眼）炎症持续或加剧时发生;此外，晶状体过敏性眼炎是对晶状体蛋白产生过敏，眼内可见晶状体物残留。尽管如此，两者的鉴别不仅在临**非常困难，病理组织学上也不易区分。例如有些标本中既能见到交感性眼炎的肉芽肿性葡萄膜炎的典型改变，又能见到晶状体过敏性眼炎的围绕晶状体皮质的肉芽肿性炎症。曾提出过晶状体蛋白反应能诱发交感性眼炎，推测晶状体蛋白与视网膜有共同抗原性。

七、常用药品

1．小乐敦

2．新乐敦

3．复方硫酸软骨素滴眼液