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第九章 共同性斜视（第6页）

（1）光反射法：主要用来检查明显的旁中心注视及不稳定型注视状态。检查时令患者注视33cm处的灯光，观察角膜反光点位置是否对称。若不对称，则遮盖注视眼，观察斜眼是否能移动至注视眼位，若不能移至注视眼位，使角膜反光点与原注视眼的角膜反光点对称，或出现寻找目标样的摇摆不定的震颤，说明斜眼为偏心注视。

（2）观测镜（visuscope）检查：法该法能较准确地测出弱视眼偏心注视的性质及偏心注视的程度。观测镜实为一改良的直接检眼镜，在光路上设置一黑星，星的周围有数个同心圆，每圆间距为1°或2°，可做主动检查和被动检查。

①主动检查法：检查时遮盖健眼，令斜眼注视光亮中的黑星，检查者自镜孔观察眼底，观看黑星与黄斑中心凹关系，如果黑星正好落在中心凹反光点处，则为中心注视;否则，若黑星落在黄斑中心凹1°范围以外的部位，则为偏心注视，同时可根据黑星偏离黄斑中心凹的距离，来测量偏心注视的程度。

8。视网膜对应的检查视网膜成分向空间投射有一定的方向性，黄斑中心凹向正前方投射，黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射，两眼视网膜上向空间投射方向相同的点称为对应点，外界物体只有落在两眼视网膜对应点上才能被视中枢感知为1个物像。眼位偏斜以后，物像不能落在视网膜对应点上，因而就不能被感知为1个物像而产生复视或混淆视，为克服复视与混淆视，中枢产生斜眼抑制或建立新的对应关系，即健眼黄斑与斜眼黄斑外的一点建立起对应关系，称之为视网膜异常对应（anomalousretinaldence，ARC）。视网膜对应状态的检查方法，常用的有同视机法、后像法、后像转移试验法等。

（1）同视机检查法：应用同时视画片，测定出自觉斜角与他觉斜角，根据自觉斜角与他觉斜角的差异来判断视网膜对应的状态。

①若自觉斜角等于他觉斜角时，为正常视网膜对应，若自觉斜视角附近有抑制，两像交叉不能重合时，为企图正常视网膜对应。

②自觉斜角（subjegle）不等于他觉斜角（objegle），两者相差5°以上者为异常视网膜对应，两斜角之差为异常角（angleofanomaly），异常视网膜对应又分为以下3种。

一致性异常视网膜对应：当自觉斜角等于0，异常角等于他觉斜视角时为一致性异常视网膜对应，若自觉斜角处有抑制，即0处两像交叉不能重合，则为企图一致性视网膜异常对应。

不一致性异常视网膜对应：自觉斜视角不等于0，但小于他觉斜视角时为不一致性异常视网膜对应。若在自觉斜角处有抑制，两像不能重合时，为企图不一致性异常视网膜对应。

对应缺如：两像在任何位置都不能重合，也无交叉抑制点，或自觉斜视角大于他觉斜视角时为对应缺如。

（2）后像检查法：用一日光灯管，于其中央安装一能转动的轴，以便能作垂直和水平方向转动。检查时在暗室内进行，患者相距灯管1m处，两眼分别注视垂直、水平灯管各10～20s，因知觉印象来自黄斑对黄斑的投射关系，所以正常对应者后像与斜视无关，应呈正“十”字交叉。凡不能成正“十”字交叉者，均为异常视网膜对应。内斜者，斜眼后像在对侧;外斜者，斜眼后像在同侧;上斜者，斜眼后像偏上方;下斜者，斜眼后像偏下方。

（3）后像转移试验：将后像灯垂直置于一眼前，使其产生垂直后像以后遮盖之，令另一眼注视同视机的Haidinger刷，此时后像转移至该眼，若后像中心与Haidinger刷中心重合，则为正常视网膜对应，否则为异常对应或者将一眼产生的后像转移至正切尺，如果后像之中心与正切尺的中心相对应，则为正常视网膜对应，若不相对应，则为异常视网膜对应。

（5）其他检查方法：凡是能测出自觉斜视角的检查方法如Maddox杆加三棱镜法、三棱镜矫正复视法等，与三棱镜加遮盖法测出的他觉斜视角相比较，均能判定视网膜对应状态。但是，如果患者一眼为较深的弱视时，这些主觉检查法将不易获得结果。

9。屈光检查在共同性斜视中特别是调节性内斜视，屈光不正是其主要的甚至是惟一的发病因素，故对于共同性斜视的病人，都应做屈光检查。对有比较明显屈光不正的病人，应配镜矫正，定期观察屈光矫正后眼位的变化，以制定正确的治疗方案。屈光检查分为主觉检查与他觉检查，对于婴幼儿，不能进行主觉检查者，客观检查尤为重要。

（1）主觉验光法：此法是以病人的视力检查结果为依据的，所以要求病人必须能很好地配合，否则将不能进行。此法仅适于3岁以上的有表达能力的病人，是一种比较粗略的检查方法。检查前首先检查病人的远、近视力及眼底，初步了解屈光不正的性质并估计屈光不正的程度，然后于眼前加镜片矫正视力，如果在眼前加正或负球镜不能将视力矫正至正常范围，则应考虑有无散光，可用圆柱镜、散光表加以测定，最终可将视力矫正至正常的镜片度数为其屈光不正度数。

（2）他觉验光法：是使用仪器（检影镜、屈光仪等）来检测屈光不正的性质与程度的方法。凡是儿童患者均应该采用充分麻痹调节后进行检影法验光，成人主觉验光不能将视力矫正至正常者，也应采用麻痹调节后进行检影法验光。检影之前对于40岁以下无青光眼指征者，应用睫状肌麻痹剂消除调节，使眼球处于调节静态的屈光状态，最理想的麻痹剂不仅要有较强的麻痹睫状肌的作用，使剩余调节力减少至最低限度，而且要求持续时间越短越好。儿童常用的睫状肌麻痹剂为1%阿托品眼膏或眼水，最好是眼膏，以减少药物吸收中毒。点眼水时应按压泪囊部，避免药液流入泪道。每天点眼2～3次，至于持续时间，有的学者认为3天，有的认为5～7天或7～10天，我们认为点眼持续时间以5～7天为宜。成人则用托吡卡胺或后马托品眼水点眼，每5分钟1次，连续4次即可。对于长期坚持戴眼镜的儿童，在复查时亦可用之，阿托品点眼持续时间太长，给患儿带来生活学习不便。检影时医生距患者0。5m（或1m）距离，人为地将患者变是远视、2D以下近视或正视。此时在眼前加正球镜进行中和，如加2D影动变得不明显时，患者为正视眼;若加2D以下球镜影动变得不明显时，则所加正镜片与-2D的代数和为其近视度数;若加2D以上球镜，影动变得不明显时，所加正镜片与-2D的代数和为其远视度数。如果瞳孔区反光与检影镜移动方向相反，则患者为-2D以上近视，需用负球镜进行中和，所加镜片度数与-2D的和为其近视度数。如果患眼的两个相互垂直经线上的屈光度不同，则说明有散光，可采用两个轴向分别测定屈光度或者在一个方向用球镜矫正满意后，再用柱镜来矫正另一轴向，直到两轴向影动均消失为止。

10。ACA比率的检查。

11。Kappa角测定法

（1）弧形视野计法：与用弧形视野计测定斜视角的方法相同，检查时遮盖健眼，并使被检眼位于视野计弧臂中央并向远方注视，检查者于视野计背面，用灯光映照角膜，观察反光点位置是否位于瞳孔中央，若不在瞳孔中央，则移动灯光直到角膜反光点移至瞳孔中央为止，视野计弧臂上的度数则为Kappa角的度数。

（2）同视机法：用特殊的带有字母或数字的画片，每个字母或数字间隔距离相等。令患者注视画片正中点，观察角膜反光点位置是否在瞳孔中央，若不在瞳孔中央，则令患者依次注视中央旁的字母或数字，直到角膜反光点移至瞳孔中央为止，记录其相应的数字，则为Kappa角的度数。

（3）角膜反光点法：将点光源由正前方投照于角膜上，观察角膜反光点的位置是否位于角膜中央，若不在角膜中央，反光点与角膜中心相差1mm为7。8°。

12。牵拉试验牵拉试验用于成人或大龄儿童。检查前用1%丁卡因进行眼球表面麻醉。通过牵拉试验了解眼外肌运动状态，手术矫正斜视后有无复视及对复视的耐受情况。

（1）主动牵拉试验：眼球表面麻醉后，用固定镊或齿镊夹持眼球偏斜侧近角膜缘处结膜，嘱患者向对侧转动眼球，若眼球能转向对侧，则眼外肌无明显麻痹。如一内斜视患者，用镊子夹持鼻侧结膜，嘱患者向颞侧转动眼球，镊子能被拉向颞侧，则外直肌无明显麻痹。

（2）被动牵拉试验：用镊子夹持靠近3点钟或9点钟角膜缘的球结膜，将眼球向眼位偏斜之对侧牵拉，若有阻力，眼球不能顺利地被牵拉，则说明眼位偏斜是由于机械牵引或局部组织粘连或肌肉挛缩所致。

（3）复视耐受试验：通过牵拉试验来了解眼位矫正以后能否发生复视，判断复视性质及视网膜对应状况。方法为于眼球表面麻醉后，用有齿镊钳夹住靠近角膜缘处的结膜，将眼球牵拉正位，观察患者有无复视产生，若无复视，则可能为正常视网膜对应或单眼抑制。若有复视，则可能为视网膜对应异常或融合无力。若为异常视网膜对应，当斜视矫正后可能出现矛盾性复视。所谓矛盾性复视即复像与原来眼位偏斜方向应该出现的复像相反。例如，内斜术后出现交叉复视，外斜术后出现同侧复视，矛盾性复视一般为暂时性的，术后数天、数周或数月后，复视均可消失，其复视消失的途径有三：一是建立正常的视网膜对应;二是建立新的异常视网膜对应;三是产生抑制而形成单眼视。融合无力性复视是患者双眼融合力极低，融合范围极窄，真假物像相距颇近，但又重合不到一起，互相干扰严重，甚至有的病人完全不能耐受。对于这种复视，术前应进行增强融合力的训练，待融合范围扩大后，再考虑手术矫正眼位，如果训练无效，复视又不能耐受，则手术应视为禁忌。

主要与假性斜视进行鉴别。眼球的位置与多种因素有关。有时外观上看起来似乎有斜视，其实眼位是正的。头颅、眼眶的宽窄、颜面、眼睑的位置、形状，睑裂的形状和长短及瞳距的大小等，均可造成假斜的外观，如不仔细检查，常致误诊。

假性斜视（pseudostrabismus）以内斜、外斜多见，假性上斜比较少见。

假性内斜常见于内眦赘皮、鼻根宽阔、眼眶间距狭窄、负Kappa角、瞳孔距离小、眼球凹陷、上睑弧度最高点外移等情况。内眦赘皮是鼻根两旁的半月形皮褶，凹面向内眦角，重者可完全遮盖内眦角和半月皱襞，表现为双眼角膜向内集聚而被误诊为内斜。如果用手指将鼻梁的皮肤提起，内斜的外观即消失。正常情况下，我们注视正前方目标时，上睑弧度最高点的位置应该与瞳孔中央相对应，如果最高点外移，则可显出内斜外观。但用角膜映光法检查，双眼角膜反光点是对称的。交替遮盖双眼时，眼球无向外运动现象。

Kappa角为光轴与瞳孔中心线所形成的夹角。

通常Kappa角甚小，用角膜映光法检查时，角膜反光点几乎在瞳孔中央部位，但有部分人，此角较大，角膜反光点不在瞳孔中央，而是向瞳孔鼻侧或颞侧偏位，若反光点向瞳孔鼻侧偏位，为正Kappa角，好像眼球向外偏斜了一样，给人以外斜假象。若反光点偏向瞳孔颞侧，为负Kappa角，好像眼球向内偏斜了一样，给人以内斜假象。但双眼角膜反光点对称，进行遮盖试验时，眼球不出现运动或出现与斜视外观不一致的眼球运动。

当一个正Kappa角与内斜共同存在时，或一个负Kappa角与外斜同时存在时，斜视度可以明显变小。在矫正斜视进行手术设计时应考虑到此点。

假性外斜多见于正Kappa角过大，眼眶距离过宽，脸面窄小，瞳孔间距过大，黄斑移位，眼球突出等情况。

假性上斜多见于两侧颜面不对称，睑裂不等大，下睑缘较低，下睑退缩等情况。

并且需要和麻痹性斜视、先天性胸锁乳突肌纤维化鉴别。